哈尔滨市基本医疗

保险定点医疗机构

服务医师管理暂行办法

第-章总则

第一条 为规范我市城镇基本医疗保险定点医疗机构临床医师的医疗服务行为，提高科学管理水平，提升医疗服务质量，维护参保人员医疗权益，构建和谐的医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等法律、法规和文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇基本医疗保险定点医疗机构均应实行医疗保险服务医师（以下简称“医保医师”）管理制度。

第二章资格与职责

第三条 申请医保医师资格应符合下列基本条件：

（一）具有执业医师或执业助理医师资格；

（二）在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）熟悉基本医疗保险政策及管理规定。

第四条 医保医师工作职责：

(一）自觉遵守医疗保险相关法律法规和政策规定，严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议；

(二）为参保人员服务时，须认真核对参保人员社会保障卡（或城镇居民医保证）及身份证件，做到人证相符；

(三）坚持首诊负责制，严格掌握入出院标准，严格遵守药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准规定；

(四）落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，保证服务质量，严禁诱导过度消费；

(五）认真书写处方、门诊或住院病历等医疗文书，并确保真实准确、完整、规范，随时备查。

第三章登记与备案

第五条 医保医师实行登记备案制度，程序如下：

(一）符合医保医师申请条件，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医师，均可向所在定点医疗机构提出申请；

（二）定点医疗机构对申请人进行资格初审，并对初审合格者进行医疗保险政策法规、业务及相关知识考核；

(三）考核合格者，定点医疗机构将其基本情况录入医保医师数据管理系统后，向市医疗保险行政部门提交书面申请，并将有关材料报送至医疗保险经办机构；

（四）医疗保险经办机构为符合条件的医师进行统一登记，将取得医保医师服务资格的医师名单以书面及网上公告的形式通知定点医疗机构。

第六条 医疗保险经办机构对医保医师实行统一编码管理，医保医师为参保人员开具处方时，须将本人编码和姓名一并录入医疗保险结算系统。 

第七条 医保医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息发生变更时，须在卫生行政部门办理有关手续后及时报医疗保险经办机构变更信息。

第八条 经卫生行政部门许可多点执业的医师，其本人及执业定点医疗机构均须报市医疗保险行政部门审核备案，并在是医疗保险经办机构办理同一登记。

第四章管理与考核

第九条 医保医师违规处理实行积分管理制度。每年度初始积分为10分，医保医师违反有关管理规定经查证属实的，可视违规情形给予相应扣分，积分和扣分不跨年度累积。

第十条 存在下列情形之一的，扣1分：

1、未按规定审验参保人员杜会保障卡（或城镇居民医保证）及身份证件的； 

2、违反门诊用药、出院带药规定的； 

3、医疗文书书写不及时、不完整、不规范的；

4、不履行医保患者（或家属）告知制度和签名同意制度的；

5、将应由医疗保险基金承担的费用转嫁参保人员承担的；

6、不因病施治，过度用药、过度检查、过度检查，过度治疗的；

7、违反药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准有关规定的； 

8、违反药品使用说明书规定用药原则的。

第十一条 存在下列情形之一的，扣3分：

1、分解住院费用的；

2、允许参保人员挂床、叠床住院的；

3、推倭符合住院标准参保人员、故意延长患者住院时间或将不符合

4、因违反医疗保险有关政策法规被处罚后，将处罚费用转嫁于参保

第十二条 存在下列情形之一的，扣6分： 

1、故意将参保人员在其他医疗机构发生的诊疗费用纳入所在定点医疗机构结算的；

2、参与将医疗保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目、服务设施串换项目列入医疗保险基金支付范

3、搭车开药或串通参保人员开

具处方兑兑换财务的；

4、为不具备医保医师服务资格、被有关部门暂停或取消医保医师服务资格的医师开具医保处方的。

第十三条 存在下列情形之一的，扣10分：

1、未核实参保人员身份，导致冒名顶替就医，或将参保人员挂名住 院、虚假住院的；

2、伪造医疗文书、为参保人员提供虚假证明、虚开处方的；

3、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

4、以医谋私，获取非法利益的；

5、其他严重违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金损失的。

第十四条 医保医师违规行为处理实行累计制度。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停服务资格三个月；满8分的，暂停服务资格六个月；满10分的，暂停服务资格一年。暂停期限可跨年度执行。

违反本办法巳被暂停服务资格一年，再次违反本办法第十条、第十一条、第十二条且累计扣分满10分的，暂停医保医师服务资格两年，暂停期满后，两年内不得申请医保医师服务资格。

连续两次违反本办法第十三条规定的，取消其医保医师申请资格。

第十五条 医疗保险经办机构对违规医保医师的处理情况，应以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构要及时将处理情况通报给违规医保医师。医保医师被暂停或取消服务资格的，定点医疗机构要妥善做好参保患者治疗的交接工作，不得贻误治疗。

第十六条 定点医疗机构要建 立医保医师诚信档案，对医保医师遵规守信及违规情况记入诚信档案管理，鼓励医保医师加强自律、增强医保服务的诚信意识。

第十七条 医保医师管理纳入基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理和分级管理体系，医保医师考核结果与定点医疗机构结算预留金和分级评定体系挂钩。

第五章附则

第十八条 工伤保险、生育保险定点医疗机构医保医师管理均应执行本办法。

第十九条 本办法实施后，非医保医师为参保人员诊疗所发生的费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

第二十条 本办法自2012年10月1日起施行。