金秋十月，微风送爽。2010年10月19日下午，在哈医大附属第三医院办公五楼举行了一场别开生面、独具创意的教学查房活动。此次查房由结直肠外科承担，采用以问题为基础的PBL教学方式，结合情景模拟，综合案例分析。各科室护士长、主带教老师、全体实习同学近400余人参加了此次院级护理教学查房。

为时90分钟的教学查房，结直肠外科的护理团队在李玲护士长的带领下，充分展示智慧及风采。引用4个案例进行情景模拟，逐一探讨护理实践过程中细节问题。围绕着培养学生发现问题、分析问题、解决问题能力的原则进行讨论。会场气氛热烈，台上表演淋漓尽致，声情并茂；台下观众积极参与，争相互动。查房形式新颖，涉及各层级人员参与点评，护生观众、参演学生、带教老师从不同层面探讨情景模拟案例中所存在的问题以及行之有效的预防措施。

如何能真正的从实际出发，提高护理质量，注重操作的细节管理，避免差错的发生，这是4个案例所要达到的共同目的。
案例一：“漏签静脉输液单”  案例中，护生未经带教老师的指导，独自为患者换输液瓶。在未执行输液签单的情况下，忙于为另一名呼叫的患者处置，从而引发了纠纷的发生--该患者不承认已经静点了该药品的案例。输液单是完善操作规程，防止缺陷发生，并在关键时刻实现自我保护的有力武器。护士在输液时不仅要及时签写输液单，更要每班次加强巡视和核对，互相查缺补漏，把护理缺陷遏制在萌芽中。此案例中明确警示：护生以学为主、不能独立操作；重视输液单的及时签写、巡视与核对；防止类似案例发生。

案例二：“静点问题药品”  案例中，一瓶玻璃瓶装药品，在经过几个环节的查对，却没有发现药品本身存在的问题，瓶体污渍、瓶身裂痕并且还有絮状物的漂浮……,当药品最终被挂在输液架上的时刻，又再次引发纠纷。为什么，在经过几个班次的核对，在药品静点前的几个环节中护士没有发现这么严重的问题呢？警示我们“三查八对”不能流于形式，不能单纯的成为一种口号，差错的出现没有偶然，只有必然。此案例中明确警示：各级护理人员在操作过程中必须加强责任心，时刻遵循“三查八对”的原则，层层把关输液前的五个环节：从“取药-发药-摆药-夜间核对-输液前核对”，环环相扣，缺一不可。

案例三：“张冠李戴” 案例中，两名中年女患者在输液前闲聊中，为自行方便，私自更换床位，却未告知护士。护士在输液过程中被其他事情干扰，中断了该操作。而此时，护生在核对不确切的情况下，将两名患者的药品“张冠李戴”，导致护理差错的出现。那么，操作规程中一再强调的“三查八对”及“双核对”就不能置若罔闻，“双核对”能够杜绝案例中“张冠李戴”的情况发生。此案例中明确警示：在操作过程中严格执行“三查八对”及“双核对”；未经负责医生、护士允许，患者不可私自串床；加强输液中巡视过程，杜绝凭主观印象操作、杜绝“张冠李戴”。

案例四：“硝普钠滴速过快” 案例中，在夜间值班，由于带教护士对护生的指导及反馈不及时，护生对于特殊药物的性质了解不足，知识缺乏，导致在更换输液瓶时直接将血管活性药物“硝普钠”误作为“0.9%氯化钠注射液”更换，并且在更换药物后未调节滴速，导致加速患者的直接死亡。病人将生命相系、性命相托，护理人员的失职将为患者及家人带来无法弥补的损失，将是对每一个家庭、每一个心灵的重创。此案例中明确警示：在临床教学中，重视每一次的教学讲课，护生需要掌握所在实习科室特殊药物的性质及用药注意事项；强化交接班过程中实习护生的参与意识，对危重患者床头重点交班；忽视了查对过程、护生独立操作的后果就是患者生命的代价，以及难以平复的心灵伤害。

情景演示中所涉及的案例是查房科室从网上搜索到的许多案例中精心挑选和改编而来，都从不同的视角探讨了忽视规章制度的执行所给医院、患者、护士以及护生所带来的巨大伤害。各项护理操作规章制度并不是要求护士及护生墨守成规的背一些法则和文字性的概念，如何深入细致地牢记于心、应用于每一个环节才是保障安全的法宝。在护理实践中，重在将制度深入落实在每个环节，掌握教学与操作的尺度，随时评估所带教护生的个人所具备的能力，因人施教，因时施教。

此次教学查房中，亮点频闪。结直肠外科的护理团队在护理部各位老师的指导下集思广益，搜集整理“查对小口诀”：“一看二倒三摇四再看五拧瓶”，朗朗上口，方便记忆。还有，结合案例总结编撰的“五个不可”更是值得在临床中推广,即:一不可随意简化操作程序；二不可存在丝毫的侥幸心理；三不可忽视每一查每一对；四不可凭主观经验和估计行事；五不可忽视操作中的病情观察。

护理部郑守华主任做精彩点评，意味深长，字字铿锵，撞击着在座每一位护理人员的内心。“感谢、沉重、警示、自信”。常念感恩之心，我们要感谢患者，是他们给了我们成长锻炼的机会，护理技能的提高有他们默默地支持与奉献；牢记沉重代价，护理人员的责任心不强导致了护理安全受到直接威胁，患者的生命也在我们的手中变得如此的脆弱，我们怎能面对那撕心裂肺的呼唤，我们用什么去换回他们父母兄弟姐妹的生命，我们的心灵又何以承受这生命之重；不忘安全警示，护理安全警钟长鸣，牢牢记住，血的代价换来今日的经验教训，牢记生命相系、性命相托，生命重于一切；自信面对未来，前车之鉴是对护理安全教育最好的模板，只要对制度不折不扣的贯彻执行，护理缺陷的发生也就远离了我们，护理安全是我们不变的追求。重视护理安全，是敬畏生命、尊重生命的体现，珍惜生活的点点滴滴、珍惜现有时光，我们更要饱含激情昂首挺胸共创造美好地未来。