为了减少医疗纠纷和医疗事故的发生，妥善处理医疗纠纷和医疗事故，保证医疗秩序，根据《医疗事故处理条例》及有关文件规定，特制定本防范及处理预案。

一、适用范围

凡从事医疗活动的科室。

二、定义

（一）医疗纠纷：是指医务人员在医院医疗活动中医患双方发生的争执。

（二）医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（三）医疗隐患：指医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。

（四）医疗意外：是指由于患者病情或特殊体质不可抗力而发生难以预料和无法防范的后果。

三、组织领导及职责

医院成立医疗安全领导小组，办公室设在医疗安全部，科室成立医疗安全管理小组。

（一）医疗安全领导小组

1．组成

组 长：医疗副院长

副组长：医疗安全部主任、医务部主任

组 员：医疗安全部副主任、医务部副主任、病案室主任、门诊部主任、门诊部护士长、护理部主任、药剂科主任、保安部主任

2．职责

1）对全院医疗纠纷和医疗事故的防范工作统一决策和部署。

2）审核通过医疗安全部制定的医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案、制度、规定和处罚措施。

3）指导检查医疗安全部的具体工作。

（二）医疗安全部职责

1.组织落实医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案。

2.实行医疗安全隐患零报告制度，督促检查指导科室对医疗安全隐患的自查和整改工作。

3.接待患者及家属的投诉，协调处理医疗纠纷。

4.指导科室对医疗文书的完善、整理收集、保管工作，避免在医疗事故争议鉴定或法院应诉时举证不能的情况发生。

5.负责医疗纠纷发生后对医疗文书的封存工作。

6.协助科室和相关部门做好与医疗纠纷相关的药液、血液、注射器、药物等现场实物封存的工作。

7.负责对死因不明确患者的家属动员尸检工作。

8.负责向卫生主管部门报告医疗纠纷和医疗安全情况。

9.负责召集医疗安全管理委员会会议，认真记录，并向医患双方当事人传答会议讨论结果。

10.负责医疗纠纷在省、市医学会鉴定中的资料提交、人员组织、结果处理等工作。

11.负责医疗纠纷在法院的应诉工作。

（三）科室医疗安全管理小组（可由质量管理小组兼任）

1．组成

组长：科室主任或副主任

组员：带组教授，护士长；医技科室、药剂科的组员由科主任选定

2．职责

1）组织本科室的员工学习卫生法律、法规、规章制度及诊疗护理规范，依法执业。对学习情况做好记录。

2）执行医患沟通制度，尊重并维护患者的合法权益，规范执行各种告知、知情同意。组织科室工作人员参加医院举办的医疗纠纷处理及医患沟通技能培训或讲座，并加以应用。

3）负责科室的医疗安全检查工作，发现隐患，及时整改，及时报告。

4）接待科室内部患者及家属对医疗工作的投诉，协调医患关系。

5）重大医疗纠纷及时上报，配合医疗安全部妥善解决。

6）配合医疗安全部做好科内纠纷在医学会的鉴定和在法院的应诉工作。

四、医疗纠纷、医疗事故防范预案

（一）实行医疗隐患登记报告制度

1．医疗隐患登记报告制度

1）科室定期自查医疗隐患，登记、制定整改措施，向医疗安全部报告。

2）医疗安全部检查工作，汇总发现的医疗隐患，提出整改措施，要求当事科室立即整改，并跟踪整改进展情况，及时向主管院长报告。

3）医疗安全部总结阶段性整改效果，向全院通报。

4）对科室不落实自查隐患、发现隐患不整改、不报告的行为予以处罚。

5）检查记录本由专人负责保管，保存五年。

2．医疗隐患登记报告制度实施细则

1）科室每月最后一周，由科主任带领医疗安全管理小组成员进行医疗安全自查，将发现的隐患逐一登记，召开医疗安全分析会，制定整改措施，同时对上个月的整改情况进行总结，详细记载于《科室医疗安全报告》中，一式两份，一份于每月结束前上报医疗安全部，一份科室留存。

2）医疗安全部每月末将当月工作检查中发现的医疗隐患及采取的整改措施进行汇总，同时对上个月的整改效果进行总结，详细记录于《医院医疗安全分析报告》中，向医疗副院长汇报。对高风险科室（外科系统、介入科等）作为医疗安全工作检查的重点，对纠纷高发科室加大监管力度。

3）当事科室接到医疗安全部下达的整改通知书后，按要求在3天内完成整改工作，请医疗安全部复查。

（二）加强法律法规及规章制度学习和落实

每年组织医务人员进行2次卫生管理法律、法规、规章制度的培训与考核，每季度对科室和医务人员依法执业情况检查1次。

（三）开展医务人员三基训练

将防范医疗纠纷和医疗事故与提高医疗质量和加强医务人员三基训练相结合，每年对所有医务人员进行1次诊疗护理常规、技术操作规范的培训与考核，并检查执行情况。

（四）加强行风建设

配合纪检监查和服务督导部门，进行医德医风和职业道德教育，强化医务人员的服务意识，提高服务水平。

（五） 认真执行维护患者权益保护制度

1．尊重患者在就医过程中的各种权益，针对生理－心理－社会的差异性，在医疗服务中必须实施个性化服务。

2．在医患交流过程中医务人员必须尊重患者的人格。要着装整洁、举止文明、热情待人，维护患者的人格、情感和隐私。

3．尊重患者的知情同意权。根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应向患者及家属交待清楚，得到理解并签署书面知情同意书。

4.尊重患者在诊疗过程中的选择权。患者拥有选择医师和选择诊疗方案的权利。《消费者权益保护法》规定，消费者有自主选择商品或服务的权利。医疗服务也属于消费领域，是特殊的消费，因此患者拥有自主选择权。

5.尊重患者对医疗服务不满意的投诉权利。患者有权利就诊疗过程中的发生的不满意事件向相关部门进行投诉。

（六）及时院内通报点评医疗安全信息

每季度召开一次医疗安全会议，公布医疗隐患整改措施、医疗纠纷处理结果、医疗赔偿责任人处罚有关信息，让全院医务人员认识到医疗纠纷和医疗事故的危害性及防范的重要性，并积极行动。

（七）加强医患沟通

1．医院每年开展至少1次医患沟通技能及医疗纠纷处理技巧的培训或大型讲座。

2．执行医患沟通制度，加强医疗活动中每个环节的医患沟通，科室每月召集1次医患沟通座谈会，并做好记录，对患方提出的意见和建议认真分析，加以整改。

五、医疗纠纷、医疗事故处理预案

（一）医疗纠纷的应急处理

1．医疗纠纷的风险分级

根据发生医疗纠纷当时患方的情绪、态度、行为等的激烈程度，将医疗纠纷事件进行风险分级，采取相应的处理措施。

三级风险：

1）患方质疑医护人员诊疗行为的正确性和有效性；

2）患者在病房发生非医疗意外事件，如摔伤、烫伤等，家属不满，讨要说法；

3）患者及家属要求复印病历，当事医务人员判定可能发生医疗纠纷的。

二级风险：

1）患方聚众5人以下在医院内吵闹，干扰医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁；

2）患者非正常死亡，家属对医疗过程质疑，经解释无效，停尸在病房，影响其他患者诊疗。

一级风险：

1）患方聚众5人以上在医院吵闹，干扰医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁；

2）患方在医院内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏，医务人员人身受到伤害；

3）新闻媒体介入（记者采访、录音录像），可能在社会上造成负面影响。

2．应急处理

1）立即报告

发生医疗纠纷，不管属于几级风险，当事人应立即报告科主任或护士长，科室应立即报告主管部门或主管院长。

2）到达时限

工作时间发生医疗纠纷，科室主任、护士应立即到位，主管部门应在10分钟内到达纠纷发生的科室。休息日发生医疗纠纷，总值班在接到科室报告后应在10分钟内到位，需医疗安全部协调的，医务部人员应在30分钟内到位。一、二级风险事件，除医疗安全部人员外，保安人员应立即到场。另外，根据纠纷的起因，医疗安全部处理人员可要求护理部、药剂科等科室人员到场协助处理。

3）与患方沟通协调

（1）三级风险的纠纷，原则上以科主任和护士长为首小组成员在科室内部协调沟通。

（2）二级、一级风险的纠纷，以医疗安全部人员为主，科室及其他职能部门配合，与患方沟通协调。

（3）沟通的原则：不激化矛盾，不答应无理要求，尊重事实，尊重科学，按法律规定的程序解决问题。

 4）现场采取的紧急措施

（1）保护医务人员及病区其他患者的人身安全。对二、三级风险的医疗纠纷，医院保安人员在医疗安全部的统一指挥下，对吵闹、漫骂、殴打医务人员的患者和家属实施必要的制止措施，对持械行凶者坚决制服，同时报案，交由公安机关处理；纠纷中患方的过激行为可能导致病区其他患者的人身损害时，保安人员应在医疗安全部统一指挥下采取保护措施，如疏散、守住病房入口等，不让闹事方接近病区的其他患者。

 （2）封存病历或疑有引起不良反应的药品、输液、血液制品，送相关部门进行检验。

 （3）对死因不清的、家属对死亡原因质疑的情况，动员患者家属做尸检。

 （4）告知医患双方解决医疗纠纷的法律程序，为进一步解决纠纷做准准备。

（二）医疗纠纷的常规处理

1．解释说服工作

1）诊疗过程中，医务人员没有过错，家属不懂医学的复杂性和高风险性，期望值过高，医疗安全部处理医疗纠纷的工作人员要给予充分的解释和说明，让患方理解，不再追究；

2）患方对于医院的解释不能理解，坚持向医院讨说法，医疗安全部工作人员要向患者说明国家解决医疗纠纷的几种方式，即协商、鉴定、司法诉讼。

2．医患双方协商解决

1）发生医疗纠纷后，经院内医疗安全领导小组研究，认为医务人员诊疗行为存在过失或医院管理不到位造成患者人身损害，在医学会鉴定中可能定为医疗事故的，建议协商解决，医疗安全部代表院方与患者或家属签协议，最后赔偿了结。

2）医患双方不能就赔偿款额度达成一致时，建议患方走鉴定或司法程序。

3．医疗事故鉴定及处理

1）无法通过解释、协商解决的医疗纠纷，可申请医学会进行医疗事故鉴定。

2）医疗安全部负责组织当事科室和当事医务人员准备鉴定所须提交的病历资料和答辩材料，在规定的时间内送到医学会。

3）鉴定结论不是医疗事故的，医院不向患者予以赔偿。

4）鉴定结论构成医疗事故，汇报院领导，经医疗安全领导小组研究，认为鉴定结论基本准确，按等级进行赔偿；如果当事科室和当事人不服鉴定结论，医疗安全部代表院方向上一级医学会申请重新鉴定。

4．法院审理医疗纠纷

1）医疗安全部组织当事科室与当事人准备应诉材料，出庭应诉。

2）法院审判结论或调解书中表述医疗行为与患者损害结果构成因果关系，判定赔偿的，按额度予以赔偿；当事科室或当事人不服，在规定时间内申请上诉。

3）法院判定医疗行为与损害后果不构成因果关系的，医院不予赔偿。