各市（行署）卫生局,抚远县，绥芬河市卫生局：
按照卫生部加大新农合重特大疾病保障水平工作的要求，我厅制订了《黑龙江省新农合重特大疾病保障方案（试行）》（以下简称《方案》），现将此《方案》转发给你们，各地在按照《方案》要求做好患者就医工作的同时，要做好以下几方面工作。
一、提高认识
开展提高参合人员重特大疾病医疗保障水平试点工作，是减轻其疾病负担的重大举措，是探索建立参合农村居民重大疾病保障办法的重要实践。试点统筹地区和重特大疾病定点医院要共同努力，把这项惠及民生的工程做好，遵循便民、利民的原则，优化工作程序，改善经办服务，确保参合人员及时得到医疗救治。
二、确保医疗质量
中标救治医院要对负责筛查工作和救治的人员进行业务知识培训，做好救治病例筛查、技术指导、咨询和诊治等工作。严格临床医疗规范管理，确保医疗质量和安全，不断提高参合人员重特大疾病医疗救治服务能力和水平。
三、严格费用控制
合理控制医疗费用，建立医疗服务质量和费用监测制度，强化激励与约束措施，提高重大疾病实施救治的质量。
四、加强公示制度
各地要将转诊及报销后大病患者的信息及时进行公示，公示的范围为合管办及乡村两级卫生机构。发挥群众对新农合制度的监督作用。
五、加强舆论宣传
深入开展参合人员重特大疾病医疗救治宣传工作，利用媒体等多种形式，广泛宣传提高参合人员重大疾病医疗保障水平的政策，确保筛查、救治工作有效进行，减少患者因不知情造成的经济损失。
附件：
1、黑龙江省新农合重特大疾病保障方案（试行）
2、新农合省级定点医疗机构承诺重大疾病最高医疗总费用支付额度明细表
附件1
黑龙江省新农合重特大疾病保障方案（试行）
为深入贯彻落实国务院《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发[2011]8号）和省卫生厅、民政厅、财政厅《转发卫生部 民政部 财政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（黑卫农发〔2011〕143号）及陈竺部长讲话精神，切实提高全省参合农村居民重大疾病的保障水平，特制订本方案。
一、指导思想
在新医药卫生体制改革工作不断深入发展，农村卫生服务体系不断健全，新农合保障水平不断提高，新农合制度稳步、持续发展的前提下。在已开展的儿童白血病、先天性心脏病提高保障水平试点的基础上，积极探索提高其他大病、特殊疾病的保障办法，减轻患重大疾病、特殊疾病（以下简称“重特大疾病”）参合人员的经济负担，使医药卫生体制改革成果进一步惠及群众。
二、工作目标
在2010年开展提高O～14周岁（含14周岁）农村儿童白血病、先天性心脏病等两病保障水平的基础上，2012年，在全省范围内将妇女“两癌”、重症精神病、终末期肾脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等5种“重特大疾病”纳入新农合补偿范围，并将报销标准提高到医疗总费用的70%。
三、重特大疾病范围
（一）儿童“两病”。为O～14周岁（含14周岁）的少年儿童，具体疾病分为：
1、儿童白血病。具体报销病种为：急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。
2、儿童先天性心脏病。具体报销病种为：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。
（二）妇女“两癌”。具体报销病种为：乳腺癌、宫颈癌。
（三）重症精神病。具体报销病种为：精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
（四）终末期肾脏病。具体报销病种为：慢性肾功能衰竭（尿毒症）。
（五）结核。具体报销病种为：耐多药肺结核。
（六）艾滋病机会性感染。具体报销病种为：
1、细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。
2、病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。
3、寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。
4、真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
四、重特大疾病定点医院标准
（一）资质条件。具备诊治条件、诊疗技术水平，并能够提供安全、有效、优质、价廉和便捷服务的三级医疗机构和部分二级医疗机构。
1、取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可；专业技术人员具有相应的执业资格证件。
2、已经被确定为新农合定点医疗机构的医院，并实行统一经营、统一收费、统一核算和统一管理。
3、符合医疗机构评审标准；自觉遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格。
4、能够认真落实首诊负责制，严格执行救治病种临床路径，准确把握入院、治疗、手术、出院指征，按照医疗技术规范要求操作，加强病例管理，确保医疗质量安全，严格控制医疗费用。
5、严格执行新农合制度的有关政策和规定，建立与新农合管理相适应的内部管理制度，执行与新农合管理机构签订的“服务协议”, 配备必要的管理人员和设备，与新农合省级信息平台有效对接。
（二）确定方式。每种疾病设定单病种最高限价，由具备资质条件的新农合定点医疗机构通过同管理机构谈判的方式，治疗总费用低于限价者将被确定为救治医疗机构。同时，兼顾合理布局及不同级别中西医疗机构互补的原则，适当增加较大地区的机构数量，满足患者的需求。
五、筛查与转诊
（一）病例筛查。儿童“两病”、妇女“两癌”、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾脏病等疾病由各县（市、区）负责筛查和转诊，由中标定点医院对具备相应手术指征的按照本疾病临床路径实施手术治疗；凡需内科治疗的按照本疾病临床路径实施全程规范化治疗。对艾滋病患者先由具备诊断条件的三级医院或省、市级疾控机构出具诊断证明，再到当地合作医疗管理机构备案，由合作医疗机构出具转诊证明，患者方能到重特大疾病定点医院就医。
（二）病例转诊。经县（市、区）筛查发现的疑似病例，县（市、区）级医疗机构无技术能力救治的疾病，要及时转送到中标定点医院进一步确诊。确诊病例自愿选择中标定点医院，医院按照救治病种临床路径、医疗技术规范、物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，对患者进行规范、合理的救治，达到临床治愈的出院标准，严格执行重特大疾病最高限价。
六、费用管理方式
为确保重特大疾病患者真正受益，我省对本《方案》所规定重特大疾病实施单病种最高限价。单病种最高限价即限定《方案》中每个单病种治疗的最高总费用，医疗机构超出规定限额的治疗费用由医疗机构自己承担。单病种最高限价要求重特大疾病定点医院严格按照临床路径的要求，在不降低医疗服务质量的前提下，减少患者的医药总费用。考虑到艾滋病病人的特殊性，本《方案》将艾滋病机会性感染的标准列出，具体筛查、治疗、补偿方案由当地合管部门会同卫生防疫部门制订。
（一）儿童“两病”
1、儿童先天性心脏病。遵循卫生部发布的《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010）版》（卫办医政发〔2010〕91号），确定规范化治疗方案，全部实施手术治疗。
（1）先天性动脉导管未闭。最高限价（人民币）1.3万元/例。
（2）先天性房间隔缺损。最高限价2万元/例。
（3）先天性室间隔缺损。最高限价2万元/例。
（4）先天性肺动脉瓣狭窄。最高限价2万元/例。
以上最高限价为单病种限价，合并两种以上重度畸形的最高限价为2.5万元/例，合并中重度肺动脉高压、术后重度感染等并发症的医药费用最高限价增加0.5万元/例。
2、儿童白血病。遵循卫生部发布的《儿童血液系统2个病种临床路径（2010）版》（卫办医政发〔2010〕90号），确定规范化治疗方案，并全程实施，一般病程为3年。
（1）急性淋巴细胞白血病。医药费用最高限价不含高危组。
标危组：全程（初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段）医药费用最高限价为人民币14万元／例，其中：第一年8万元，第二年4万元，第三年2万元。
中危组：全程（初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段）医药费用最高限价为人民币17万元／例，其中：第一年9万元，第二年5万元，第三年3万元。
（2）儿童急性早幼粒细胞白血病。
全程（初治诱导化疗、缓解后巩固治疗和维持治疗三个治疗阶段）医药费用最高限价为人民币14万元／例，其中：第一年8万元，第二年4万元，第三年2万元。
以上医药费用最高限价标准为患儿不合并重度感染、大出血等严重并发症的医药费用。
（二）妇女“两癌”
1、乳腺癌。遵循卫生部发布的112种疾病临床路径中乳腺癌临床路径（2009版），对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的，实施“乳腺癌切除术”治疗。医药费用最高限价为人民币1.2万元/例，住院期间如实施术中、术后第一次化疗，费用包含在内。
2、宫颈癌。遵循卫生部发布的112种疾病临床路径中宫颈癌临床路径（2009年版），对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的，实施“根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术”治疗，手术途径为开腹或经腹腔镜。医药费用最高限价为人民币1.5万元/例，住院期间如实施术中、术后第一次化疗，费用包含在内。
（三）重性精神病
确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的患者，住院医药费用最高限价为人民币0.3万元/例次，达到临床治愈标准，应当出院。病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
（四）终末期肾脏病
确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症）的患者，有腹膜透析绝对禁忌症，适宜血液透析治疗的，遵循卫生部发布的112种疾病临床路径中终末期肾脏病临床路径（2009年版），自愿的前提下，具备手术指征的，实施“自体动脉-静脉内瘘成型术”，建立血液透析通路。医药费用最高限价为人民币1.2万元/例，住院期间血液透析治疗的费用应包含在内。出院后继续血液透析、用药、检查等治疗，医药费用最高限价单次为人民币500元/例，每年为人民币6万元/例，纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
（五）结核
确诊为耐多药肺结核的患者，住院医药费用最高限价为人民币1万元/例次，达到临床治愈标准，应当出院。病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
（六）艾滋病机会性感染
确诊为细菌性感染（细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎）、病毒性感染（CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染）、寄生虫感染（弓形体脑炎、隐孢子虫病）、真菌感染（卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎）的艾滋病机会性感染患者，住院医药费用最高限价为人民币0.3万元/例次，达到临床治愈标准，应当出院。病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
七、费用报销标准
本《方案》所规定的全部住院病种，报销标准为扣除住院起付线，并按照患者在限额范围内救治总费用的70%予以报销。纳入新农合门诊大病救治的报销标准为门诊总费用的70%，剩余30%部分由患者个人承担。没有承诺价格的省级定点医疗机构及没有经过合作医疗管理部门转诊的患者按县域外45%的标准予以报销。各地要做好宣传工作，要将此制度做到家喻户晓，减少因患者不知情给患者造成的经济损失及上访问题。
八、费用结算要求
重特大疾病实行即时结报。即重特大疾病定点医疗机构对治疗患者总费用中应报销部分先行垫付，垫付资金由各地新农合管理部门通过当地财政部门再将垫付资金拨付到重特大疾病定点医院的账户上。在重特大疾病定点医院未同新农合省级信息平台连接前，所有欲治疗患者必须是持有各（市、区）合管办转诊单（医疗机构转诊单无效）的患者，治疗结束后，患者结算所有费用，并回当地进行报销。重特大疾病定点医院与新农合省级信息平台连接后，所有经转诊治疗后患者，所产生费用由医院通过信息平台公布，并由患者所在地合管办进行网上审核，网审通过后，重特大疾病定点医院按照合管办在网上审核的费用进行垫付，垫付资金由各地合作医疗管理部门定期通过银行返还给中标定点医院。
