各定点医疗机构：
为加强对定点医疗机构的管理，进一步规范其执业医师的医疗服务行为，提高科学管理水平，提升医疗服务质量，切实做到"因病施治、合理检查、合理用药"，保证医保基金合理有效使用，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患运行机制，决定对定点医疗机构医保医师实行医疗服务管理。现将有关事
宜通知如下：
一、实行医保医师登记备案制度
（一）对定点医疗机构有意愿为医疗保险患者服务的执业医师，建立医保医师信息管理数据库，医保中心将为每一位医保医师建立一个编码，并进行确认、登记、备案、核准。
（二）各定点医疗机构聘任的执业医师，通过申请、备案、核准，确定为为参保患者提供医疗服务的医保医师。
（三）已经被医保中心备案核准的医保医师在为参保人员提供医疗服务时，须将所开具的处方和本人编码一并输入计算机。
（四）定点医疗机构医保医师执业信息发生变化时，需及时向医保中登记备案。
（五）非医保医师为参保人员诊疗所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
二、医保医师的职责
（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉地履行《哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（以下简称《服务协议》中的各项条款。
（二）在为参保患者医疗服务时，要认真核对参保人员《社会保障卡》或《城镇居民医疗保险证》等相关资料，防止冒名顶替就医现象。
（三）坚持首诊负责制，严格掌握入出院标准。
（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理用药。不诱导过度消费，不降低服务质量。
三、对违规医保医师的处理
定点医疗机构医保医师有下列行为，经查证属实的，视情节轻重，分别给予停止一个月至一年医保医师服务资格、取消医保医师服务资格等处罚。造成医疗保险基金损失的，由定点医疗机构、医疗保险经办机构追回经济损失，并按照《服务协议书》中有关条款予以处理。
（一）存在下列行为之一的，将停止该医保医师服务资格一个月。
1、不核验参保人员《社会保障卡》或《城镇居民医疗保险证》，造成医保基金损失的；
2、不因病施治，过度用药、过度检查的；
3、违反《药品目录》中有关限定支付规定的；
4、违反出院带药规定的；
5、门（急）诊、入出院记录、不及时、不完整的；
6、对基本医疗保险不予支付或支付部分费用的项目，不履行告知义务，被参保人员投诉的；
7、为被停止医保服务资格的医师开具医保处方签名的；
8、不配合医保中心工作人员稽核检查或拒绝在稽核文书签字的。
（二）存在以下行为之一的，将停止该医保医师服务资格三个月。
1、违反医保规定分解处方、分解住院费用的；
2、超医疗机构审批范围收治患者的；
3、将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长患者住院时间、推诿符合住院标准的患者的。
（三）存在以下行为之一的，将停止该医保医师服务资格六个月。
1、将患者在其他医疗机构发生的诊疗费用纳入医保统筹基金结算的；
2、将非医保承担的病种、药品、诊疗项目、服务设施故意列入医疗保险支付范围的；
3、搭车开药，或以患者治疗为名开具药品、处方，串通患者不取药品而兑换财物的。
（四）存在以下行为之一的，将停止该医保医师服务资格一年，期间所涉及的医疗费用医保基金不予支付，
并按《哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》中有关条款予以处理。
1、为非医保患者冒名顶替住院，将医保患者"挂名"住院、虚假住院的；
2、伪造虚假医疗文书、为参保人员提供虚假证明材料、串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；
3、为参保人员提供假药、劣药、劣质医用材料；
4、以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的；
5、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，窜唆挑动参保人员上访，造成恶劣影响的。
(五)存在以下行为之一的，将停止该医保医师服务资格。
1、违规3次以上的；
2、违规性质恶劣、数额较大、造成严重后果的；
四、建立诚信机制
（一）建立医保医师诚信档案, 鼓励医师加强自律、增强医保服务的诚信意识；对医保医师违规行为进行累积，并给予相应处罚。
（一）因首次违规被停止服务资格的医保医师，须经认真自检自查进行整改后，方可再次获得医保医师服务资格。
（二）对第二次违规的医保医师，将按照再次违规处罚加倍的原则，予以双倍时限停止服务资格的处罚，并对其进行医保政策培训，培训后考试合格方可再次获得医保医师服务资格。
（三）对第三次违规的医保医师，将终止其医保服务资格，并在全市定点医疗机构中进行通报。
五、年度考核
年度内定点医疗机构中被停止医保服务资格医师人数占总医保医师的10%，即取消该定点医疗机构年终分级管理评级资格；违规性质严重，造成不良社会影响的，取消其医疗保险定点服务资格。
希望全市定点医疗机构的医保医师继续发扬救死扶伤的优良传统，以高超的专业技术、良好的职业道德，为广大参保患者提供优质高效的医疗服务。
二〇一一年九月二十六日
